我院专家撰文:各种类型白塞氏病的临床研究

　　【摘要】白塞氏病是一种由于免疫复合物沉积在血管里造成的累及全身多脏器的免疫性疾病, 其临床表现多种多样, 容易造成误诊及漏诊, 某些类型的白塞氏病可造成严重的并发症, 因此早期诊断早期治疗非常重要, 以下就各种类型的白塞氏病的近几年临床研究作一综述, 希望能提供一些有用的信息给临床医师。
        【关键词】白塞氏病 类型 临床研究

        白塞氏病又称贝赫切特综合征(Behcet syndome , BS ), 由土耳其人在19 37 年首先报道,是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性多系统性疾病. 此病临床上以口腔、外生殖器及皮肤的溃疡和眼葡萄膜炎为主要特征, 可同时累及关节、心血管、消化道、神经系统、肺、肾等器官; 其病理基础为非特异性血管炎, 血管壁中白细胞、淋巴细胞及单核细胞的浸润导致血管内膜肿胀, 血管内形成血栓, 进一步发展为管壁坏死. 本病可侵犯大、中、小动静脉及毛细血管,因而可导致全身多脏器的病变。

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        其发病机制主要有以下四个方面:

        一、免疫遗传学: 来自日本的一项研究表明, 58 % 的完全型患者的HLA-B51阳性, 非完全型患者的阳性率为54%, 而对照人群仅占12 %

        二、体液免疫: 免疫复合物沉积是白塞氏病患者免疫反应的异常改变,业已证实在白塞氏病患者的血清内发现有IgM 和IgG型的抗内皮细胞抗体。

        三、细胞免疫: 最近的许多研究证实白塞氏病患者存在许多免疫异常现象, 特别是T 淋巴细胞的异常。

        四、免疫修饰:Delibasits等对硒水平进行了测定, 因为硒对体液和细胞免疫反应的发生和表达具有一定的影响。他们发现: 与对照组人群相比, Beh ce t 病患者的平均硒水平显著下降, 据此推测. 循环性硒缺乏可能导致了体液免疫反应的缺陷。也有证据提示, 感染因素, 如某些链球菌、病毒和衣原体等, 也可触发免疫系统, 并激活白塞氏病的发生 .

        白塞氏病日本原生省研究班提出的诊断标准为：一主要标准: 1复发性口腔溃疡2皮肤病变3.眼部病变4. 生殖器溃疡 二.次要标准: 1.关节炎2.胃肠道病变3. 附肇炎4.心血管病变5.中枢神经系统病变6.肺部病变7.肾小球肾炎。同时或先后出现4 个主要标准者为完全型, 3 项主要标准或2项主要与2 项次要标准为不完全型。

        由于本病临床表现复杂, 多系统损害症状出现的时间可相隔数十年, 而又缺乏特异的实验室诊断指标及病理组织学改变, 给临床诊断造成一定的困难。有研究部门收集1994 年~ 20 0 0年误诊白塞氏病12 例, 其中误诊为骨位异常综合征1 例, 慢性胃炎2 例, 角膜炎1 例, 阿佛他口炎4 例, 外阴痰痒症1例, 阑尾炎l 例, 脑梗死1 例.典型的白塞氏病,眼、口腔、生殖器三联征同时出现一般诊断不难,但对于不典型的患者, 若没有详细讯问病史及体格检查, 很容易造成误诊, 因此作为一名临床医生,必须了解各种类型白塞氏病的临床表现, 这对减少误诊及漏诊及其重要.

        白塞氏病各种临床表现如下: 1、眼部表现：最严重的症状之一, 主要表现为葡萄膜炎。2、黏膜损害：最常见的是复发性口腔溃疡.3、皮肤损害：常见而有特征性损害的有结节样红斑、毛囊炎样损害和针刺反应. 4、关节炎：几乎1/2 的白塞氏病存在非游走性和非破坏性关节炎, 最常受累关节是膝关节。5、血管性疾病：如动脉瘤或血栓形成.6、胸内表现：包括上腔静脉和(或) 其它纵脆静脉的血栓栓塞, 主动脉或肺动脉的动脉瘤、肺梗塞、心包损害和肺门、纵肠的淋巴腺瘤等。7、中枢神经系统疾病：除神经系统症状和体征(如脑神经麻痹、锥体和锥体外系体征) 外, 有时还可出现精神症状.8、 胃肠道并发症：如腹痛、恶心、腹泻和便秘等, 受累部位会发生不同深度的圈形或椭回形溃疡。

　　我院白塞氏病康复病例治疗前后真实对比图

        白塞氏病在临床上有许多类型, 简述如下:

        1.眼型白塞氏病

        眼部病变常高达4 1%以上。据广州市南粤医药研究所附属医院临床病例的观察,160例白塞氏病患者中以眼部为首发症状占52 %.白塞氏病对眼球各组织均可损害, 临床表现多种多样, 而早期表现比较单一, 如虹睫炎、角膜有中枢神经系统受累, 此型白塞氏病称之为神经炎、疤疹性结膜炎、巩膜炎、视网膜炎等病变.病理改变为渗出性病变, 若反复发作则会成为复杂的组织病变,并因眼底出血, 玻璃体混浊及继发性青光眼等而影响视力, 或致失明.发生虹睫炎伴前房积脓者更为典型, 但并不常见. 眼白塞氏病的超声表现主要是前房积脓, 玻璃体雪球状浑浊, 伴粟粒样强回声光点及纤维光带形成等.本病应与其他原因或疾病引起的葡萄膜炎相鉴别, 葡萄膜炎都可能出现前房积脓及玻璃体混浊, 但本病玻璃体混浊具有雪球状混浊, 伴粟粒样强回声光点的特征, 晚期出现强回声光带, 不难鉴别. 而且本病前房积脓流动性大, 改变体位可见前房内液体随之流动的特点, 而且虽然很多类型的葡萄膜炎均可反复发作, 但该病反复发作的频率更大。

        2.皮肤型白塞氏病

        白塞氏病在皮肤和粘膜上表现多种多样,颊粘膜和外阴部由于淋巴细胞和浆细胞浸润其表皮痛感细胞层. 造成局部组织溶解、变性和脱落.而使该部出现肉眼可见的3~ 15mm 圆形或椭圆形溃疡, 亦可出现在唇、舌、咽及扁桃体部, 伴疼痛。此型白塞氏病如果急性期在特定部位同时出现损害较易诊断, 但大部分病例早期或慢性发作, 仅出现一至二处损害, 很容易与这些特定部位发生的其他皮肤病发生误诊, 以致发生漏诊

        3. 肠型白塞氏
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        肠型白塞氏病(I N- BD) 是一种风湿性疾病, 临床上比较少见, 约占10 % , 其基本病理改变为小血管炎。临床上除具特征性表现外, 可出现反复发作的右下腹持续性隐痛, 偶尔出现剧烈的腹痛。消化道出血、肠梗阻、肠穿孔、肠外疹是其常见症状, 无特异性实验室诊断指标,(MR I, 口, B 超及钡灌肠检查多表现为占位性病变). 病变多发生在除直肠以外的消化道任何部位, 但主要发病部位在回盲瓣前后. 目前有人根据本病之x 线表现将其分为溃疡型和增生型. 无论单发或多发溃疡, 都具有良性溃疡的X 线特征; 增生型改变往往是在溃疡基础上并发引起的瘫痕、肉芽组织及纤维增生, 膜肌层增厚, 可出现管腔狭窄及小充盈缺损等改变, 故增生型常与溃疡型同时出现。此型白塞氏病常易误诊为肿瘤或其它增生性炎症。

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        4、神经白塞氏病

        白塞氏病起病2 ~ 4 年后可出现神经系统的损伤.据有关研究报道,白塞氏病患者中4 %~ 49 %有中枢神经系统受累, 此型白塞氏病称之为神经白塞氏病.神经白塞氏病早期以小血管周围炎性细胞漫润为主, 晚期则出现灶性坏死, 神经胶质细胞增生、局部脱髓鞘和脑膜不同程度的增生和纤维化. 可累及大脑、脑干、小脑、脊髓、脑神经和周围神经, 表现为脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。脑膜脑炎表现为头痛、恶心、呕吐、发热和颈项强直。波及脑干和小脑时出现痉孪性四肢轻瘫或肢体单侧轻瘫, 常伴小脑共济失调, 有时出现假性球麻痹.MR I 是目前观察最敏感的方法, 其改变反映了神经白塞氏病的组织学变化. 此型患者治疗效果不佳, 预后差; 易复发, 是白塞氏病死亡的主要原因, 故应早期诊断, 早期治疗。

        5. 肺白塞氏病

        肺白塞氏病临床比较少见, 占各种类型的1% ~ 8 % , 发病机理主要为上腔静脉的血栓形成,血管壁炎症和中层的严重破坏使动脉壁变薄, 导致动脉瘤的形成。肺动脉瘤和动脉瘤内血栓的形成是严重的肺部并发症。胸部X 线是诊断肺白塞氏病的主要影像学方法, 肺血管造影、CT、MR I 可见肺血管损害和肺动脉瘤, 在评价本病的胸内血管异常方面也有一定价值。肺梗死、复发性肺炎、细支气管炎、闭塞性机化性肺炎和胸膜炎是肺白塞氏病的主要表现.肺白塞氏病患者可以由于反复的慢性静脉血栓形成和肺动脉血栓而发生严重的肺心病..

        6. 心脏白塞氏病

        在白塞氏病明确诊断的基础上, 出现心脏杂音, 心电图异常及辅助检查发现心脏扩大, 出现瓣膜病变的白塞氏病患者, 排除其他明确病因者,可诊断为心脏白塞氏病(c BD) 病.临床表现:1.心脏瓣膜受累2.心腔内血栓形成3.心肌受累及心脏扩大4.冠状动脉受累5.心内膜受累6.传导系统受累: 除sim 等曾报道1 例以房室传导阻滞为单一首发表现的cBD 外, cBD 的心律失常往往伴随其它病理改变出现.超声心动图, 介入性放射检查, 如心室造影,选择性冠状动脉造影等, 核磁共振及超高速CT 检查有助于诊断CBD

        7. 食管白塞氏病

        食管白塞氏病的病理改变是粘膜的非特异性炎症及血管炎。主要表现是腹部不适, 出现腹胀腹痛, 暖气, 恶心, 食欲差, 腹泻和便秘等症状.病变可累及全食道, 或局限于食道任何部位; 溃疡可大可小, 可浅表致穿孔, 或形成食管一支气管瘘; 可单发或多发, 可有疤痕致食管狭窄; 可同时伴有胃、空肠、回肠、盲肠、结肠等部位的糜烂和溃疡。内镜检可见胃粘膜病变弥漫或局限, 局限病变溃疡很深, 如钻孔样, 易穿孔, 溃疡常分离存在, 可有水泡样病灶, 显微镜下可见毛细血管周围、小静脉周围炎细胞浸润, 血管内膜增厚, 溃疡病变周围血管内常见血栓。

        8.女性外阴白塞氏病:

        病因至今尚不清楚, 曾有学者提出可能与病毒、细菌感染、变态反应、遗传及自身免疫性疾病有关,此病少见和散在发生。诊断要点是1.女性生殖器官溃疡: 主要表现为大小阴唇、阴蒂肿胀隆起多个大小不等、边界清楚的溃疡。2.发热: 临床血液分析白细胞总数正常或稍偏高, 但其分类中性粒细胞均偏高, 提示有感染存在。3.疼痛: 本病在急性发作时, 表现外阴部剧烈疼痛。除了生殖器溃疡之外, 当然还合并有口腔溃疡、眼角膜溃疡和皮肤及全身其他部位的损害。发作期可有贫血、白细胞增高、血沉增快、丫球蛋白增高、CRP 阳性,IgGI和gM值增高、[补体C9增高T细胞亚群CD4/ CD8 比值下降、血液中循环免疫复合物增高等表现。

        综上所述： 白塞氏病是一系列症状的综合征, 按临床上不同部位症状为主要症状可以分为不同类型的白塞氏病, 各种类型的白塞氏病又有它自己的特征性的临床表现。对于一个临床医师来说, 早期诊断, 早期治疗白塞氏病是非常关键的.熟悉白塞氏病各种类型的临床表现, 对疑似病例认真询问病史、作详细的体格检查, 必要时做相关的免疫学检查及辅助检查, 是防止误诊、漏诊及作出准确判断的唯一办法。